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In This Issue:
Diego Papurello
Medico Chirurgo, specialista in Neurologia, Direttore Neurologia A dell’ASLTO4 Ciriè/Lanzo, Counselor filosofico diplomato ISFiPP.
www.centromedicociriacese.it
Invecchiamento fisiologico e malattia di Alzheimer: tra mito e realtà
Prof. Diego Papurello
Rivista di Filosofia e Psicoterapia esistenziale
Dipartimento di Psicologia, Psicopatologia e Psicoterapia
Istituto Superiore di Filosofia, Psicologia, Psichiatria ISFiPP
Dasein n°8, Aprile, 2019
Invecchiamento fisiologico e malattia di Alzheimer: tra mito e realtà, Prof. Diego Papurello, Dasein Journal 8, p. 112-130,
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Introduzione
Il progressivo invecchiamento della popolazione, grazie alle migliorate condizioni di vita e ai progressi della medicina che determinano una riduzione della mortalità per le malattie acute, aumenta la prevalenza delle malattie croniche, in primo luogo delle malattie neurologiche degenerative di cui l’età rappresenta il più importante fattore di rischio, tra le quali primeggia la demenza di Alzheimer, definita da alcuni come l’epidemia del terzo millennio e dichiarata priorità globale nel corso del G8 tenutosi nel Regno Unito (2013). La prevalenza della demenza nei paesi industrializzati è circa dell’ 8% negli ultrasessantacinquenni e sale ad oltre il 20% dopo gli ottanta anni.
Come è facile comprendere l’argomento viene dibattuto diffusamente sui mass media, latori spesso di una informazione non corretta responsabile di ingenerare nell’opinione pubblica una visione distorta non solo del “fenomeno” demenza ma anche dell’invecchiamento fisiologico, innescando spesso ansie ingiustificate. Invecchiare significa necessariamente indementire oppure esiste una linea di demarcazione fra l’invecchiamento “fisiologico” e la demenza? Quanto è affidabile una diagnosi di demenza? Esistono forme e gradi diversi di demenza? La scienza e la medicina possono prevenire o rallentare il processo che una volta innescato porta alla demenza? E a tal fine esistono risorse alternative?
Può la filosofia contribuire alla gestione dell’invecchiamento e della demenza?
Obiettivo di questa breve esposizione non è quello di dare una risposta esauriente a tutte queste domande quanto piuttosto chiarire alcuni aspetti dell’invecchiamento, della vecchiaia e della “demenza” con l’obiettivo di migliorarne l’approccio, adottando un atteggiamento critico e propositivo per superare pregiudizi e allarmismi che costituiscono un problema oltre il problema, senza al tempo stesso sottovalutare un fenomeno in espansione che direttamente o indirettamente coinvolge tutti quanti, cogliendo l’occasione per proporre alcuni stimoli di riflessione filosofica che potranno essere riportati in tempi successivi.
Sull’invecchiamento e sulla vecchiaia
L’invecchiamento è «l’insieme di vari cambiamenti che avvengono nelle cellule e nei tessuti con l’avanzare dell’età, responsabili di un aumento del rischio di malattia e morte»
(Dizionario di Medicina Treccani, 2010, Vol.1, pag. 630).
L’inizio dell’invecchiamento biologico nell’uomo coincide con la fine della fase dell’accrescimento e procede interessando più velocemente alcuni apparati (sistema cardiocircolatorio e respiratorio) rispetto ad altri (apparato muscolare).
Sono molti i meccanismi biochimici che si ritiene siano alla base dell’invecchiamento, i più accreditati dei quali sono i processi ossidativi che alterano le macromolecole organiche e le mutazioni del patrimonio genetico che conducono ad uno dei due eventi finali che sono l’apoptosi (morte programmata della cellula ad un certo punto della sua evoluzione vitale) e la necrosi (morte delle cellule e dei tessuti che avviene per effetto di una causa “accidentale” e caratterizzata da definite alterazioni strutturali irreversibili).
A livello di tessuti l’invecchiamento si caratterizza per la riduzione dei processi proliferativi e la comparsa dei fenomeni degenerativi cui conseguono ipotrofia (riduzione volumetrica) dei tessuti parenchimali e alterazioni della struttura dei tessuti connettivi e di sostegno (es. rughe a livello cutaneo, osteoporosi a livello osseo) e accumulo di sostanze (per esempio sostanza amiloide). Fattori genetici condizionano la velocità di invecchiamento biologico: è stato dimostrato che la velocità di accorciamento dei telomeri (strutture di protezione del DNA che si trovano alle estremità dei cromosomi) da cui dipende l’invecchiamento, è sotto controllo genetico: ad una maggior velocità di accorciamento corrisponde una maggior velocità dell’invecchiamento.
Cosa è la vecchiaia? «L’età più avanzata della vita nella quale si ha un progressivo decadimento dell’organismo»
(Vocabolario Treccani il Conciso, 1998, pag. 1871).
Tale definizione è abbastanza vaga e risulta difficile darne una definizione in termini biologici (a che punto si colloca nel processo dell’invecchiamento?). Risulta pertanto più facile definirla in termini anagrafici (convenzionalmente si è vecchi dopo i 65 anni ma tale limite è stato recentemente portato a 75 dalla Società Italiana di Geriatria) oppure pensionistici (oltre i 67 a., almeno per ora), oppure, non senza qualche difficoltà, in termini psicologici (si è vecchi quando si manca di progettualità).
In cosa consiste l’invecchiamento cerebrale? L’invecchiamento cerebrale consiste in una serie di alterazioni che si possono sinteticamente così riassumere:
- Diminuzione irreversibile del numero dei neuroni
- Rallentamento progressivo nella produzione di neurotrasmettitori
- Funzionamento sempre meno efficace dei meccanismi di regolazione omeostatica
- Aumento progressivo delle cellule gliali che si sostituiscono ai neuroni
- Comparsa di “placche” dette senili perché ritenute esclusive dell’età avanzata
- Riduzione del metabolismo e del flusso cerebrale.
- Alterazioni neuroelettrofisiologiche (es.: rallentamento dell’attività elettrica di fondo registrabile con le tecniche elettroencefalografiche)
Ma altrettanto importanti, oltre ai suddetti fattori naturali, sono i fattori culturali, come afferma Vittorino Andreoli (15 aprile 2015, Incontro con gli assistenti sociali): «la vecchiaia è espressione di una biologia in un ambiente, inteso come un intreccio di interazioni psicologiche, politiche, sociali, culturali». Lo stesso concetto è espresso da Eccles (riportato dal documento del Comitato Nazionale per la Bioetica del 2006): «La vecchiaia è un concetto relativo che risulta dalla interazione di molti fattori […] Per cui non esiste un’età tipica del suo apparire».
L’invecchiamento costituisce pur sempre un fattore di rischio di malattia e di morte a causa della riduzione delle riserve funzionali di organi ed apparati e progressiva inadeguatezza delle funzioni omeostatiche e adattive (CNB, 2006). Daniel Callahan (1993, pag. 47) afferma: «Vite più lunghe e salute peggiore; malattie più lunghe e malattie più lente; vecchiaia più lunga e demenza crescente».
Si comprende perciò che in molti anziani la paura di morire si associ alla paura di vivere. Tuttavia le migliorate condizioni di vita e i progressi della medicina fanno sì che un crescente numero di anziani possa godere di buona salute fino ad età molto avanzate. I rilievi epidemiologici evidenziano infatti che i tassi di mortalità fra gli ultra 65enni si stanno riducendo di circa l’1% ogni anno e i tassi di disabilità di circa il 2% (Fries, 2003). È perciò prevedibile che un crescente tasso di persone sia destinato a morire in età molto avanzata di morte “naturale” cioè in assenza di malattie identificabili e al raggiungimento del completo esaurimento delle riserve organiche e del complessivo collasso del sistema biologico.
Sulle Demenze
È utile riferirsi alla definizione di demenza (o disturbo neurocognitivo maggiore), così come attualmente riportata nel DSM 5: «Evidenza di un significativo declino cognitivo rispetto ad un precedente livello in uno o più domini (attenzione complessa, funzioni esecutive, memoria ed apprendimento, linguaggio, funzione percettivo motoria o cognizione sociale) basato sulla preoccupazione dell’individuo, o di un informatore attendibile o di un clinico, documentata da test neuropsicologici attendibili o da altra valutazione clinica quantificata, in grado di interferire con le attività quotidiane, non attribuibile a delirium e non meglio spiegabile da un altro disturbo mentale (es. disturbo depressivo maggiore, schizofrenia)». Più sinteticamente che il nucleo sintomatologico delle demenze è costituito da:
1) compromissione cognitiva nei diversi domini sopra elencati;
2) disturbi comportamentali: apatia, deflessione del tono umore, deliri, irritabilità, aggressività.
La demenza così definita si configura come il comune denominatore di numerose condizioni patologiche che si possono molto schematicamente e includere in due gruppi :
A) Demenze primarie, in cui la demenza costituisce il nucleo sintomatologico fondamentale, spesso caratterizzate da un substrato anatomopatologico e quadro sindromico specifico;
B) Demenze associate invece a fattori causali ben precisi (demenze secondarie).
Sotto il profilo epidemiologico le demenze primarie sono di gran lunga le prevalenti e tra di esse la demenza di Alzheimer è la più frequente .
Il mito
Molto clamore ha suscitato la pubblicazione nel 2008 del libro Il Mito dell’Alzheimer in cui l’autore, Peter J. Withehuse (considerato uno dei più autorevoli studiosi della malattia), afferma esplicitamente: «A nessuno ‘viene’ una ben definita malattia chiamata Alzheimer, e non ci sono evidenze che l’AD si stia diffondendo nella popolazione […] Tra gli scienziati autorevoli che conosco, pochi credono nel mito che l’Alzheimer sia una malattia, un processo o una condizione precisa, e molti credono, come lo credo io, che l’Alzheimer sia un’etichetta generica che comprende molti dei processi del normale invecchiamento cerebrale. L’invecchiamento cerebrale è causato dall’interazione di fattori genetici, ambientali e comportamentali. Quindi la traiettoria delle diverse persone lungo il continuum dell’invecchiamento cerebrale varia enormemente».
Whitehouse adduce (2011, pag. 22) anche le ragioni per le quali il mito della malattia di Alzheimer ha avuto origine e si è poi rafforzato fino a costituire un vero e proprio impero (“economico”): «La malattia di Alzheimer è diventata un’impresa multimiliardaria e l’etichetta di malattia di Alzheimer è in gran parte promossa dalle case farmaceutiche e da alcuni illustri accademici. Gli uni e gli altri sfruttano da un punto di vista imprenditoriale la rappresentazione iperbolica dell’AD per focalizzare l’interesse sulla demenza, massimizzare il sostegno alla ricerca e tener in piedi l’impero clinico che è stato costruito intorno».
Concordiamo che esistano diversi fattori di ordine biologico, ma anche sociali e psicologici, che possono essere concausa del processo dell’invecchiamento sia fisiologico che patologico, secondo un percorso che si svolge in diversi stadi. Questi vanno da una fase preclinica, a forme di deterioramento cognitivo minore (definito mild cognitive impairment da differenziare dalla pseudodemenza depressiva), fino a quadri di demenza conclamata. Nel capitolo delle demenze primarie esistono diversi sottotipi, alla cui base operano meccanismi patogenetici in gran parte sconosciuti e spesso, troppo disinvoltamente, attribuiamo la denominazione di Alzheimer a pazienti dementi quando non ne individuiamo la causa precisa. L’età avanzata stessa sfocia inevitabilmente nella demenza, per cui alcuni sostengono che tutti diventeremmo dementi se vivessimo abbastanza a lungo. Concordiamo anche sul fatto che non abbiamo attualmente a disposizione dei farmaci in grado di curare e neppure di rallentare, se non per un breve periodo, il decorso della malattia (faccio riferimento agli inibitori dell’acetilcolinesterasi e alla memantina), ma solo terapie ad azione sintomatica (integratori con presunta funzione neuroprotettiva, sedativi in caso di agitazione e antidepressivi). Ma ci chiediamo se sia giustificato, sulla base di suddette considerazioni e della non perfetta corrispondenza fra reperto patologico, fenomenologia clinica e dati epidemiologici, sostenere la tesi che l’Alzheimer sia un mito (e dunque inesistente come malattia), tenendo conto che già da tempo si fa distinzione fra malattia di Alzheimer e demenza tipo Alzheimer, intendendo con la prima ciò che nel contesto anglosassone farebbe riferimento all’aspetto patologico (disease) e con la seconda alla sintomatologia (illness) cui conseguono la sofferenza per l’individuo (sickness) e le ricadute sociali (handicap). Nella lingua italiana esiste solo il termine “malattia” che è comprensivo di tutti i suddetti significati. Riteniamo, sulla base delle considerazioni esposte e di numerosi dati scientifici (cito ad esempio le sia pur rare forme di demenza geneticamente determinate che hanno una caratterizzazione anatomo patologica specifica), che la malattia di Alzheimer esista e che di essa ci si possa ammalare come di qualsiasi altra malattia e che essa rappresenti una larga percentuale delle demenze cosiddette primarie.
Conveniamo invece con Whitehouse sulla la necessità di attuare tutti i provvedimenti che possano migliorare l’esistenza del paziente che sviluppa la demenza, mantenendolo il più a lungo possibile nel proprio ambiente e integrandolo nel contesto familiare e sociale, sfruttandone le residue potenzialità mentali e fisiche. Withehouse stesso enfatizza il ruolo della prevenzione, essendo stati identificati alcuni fattori di rischio sui quali è possibile agire. Si tratta dei ben noti fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, dislipidemia, etilismo cronico, fumo, obesità) ma anche dei traumi cranici, specie se ripetuti (vedi demenza pugilistica), della depressione (che potrebbe essere considerata anche una manifestazione precoce di demenza) e dell’isolamento sociale. D’altro canto sono stati riconosciuti come fattori protettivi un certo tipo di dieta (la dieta mediterranea in particolare), una costante attività fisica e l’esercizio mentale.
Negli ultimi tempi si sta affermando la cultura del favorire il benessere anche nella terza età ricorrendo ad un’azione di counseling esercitato da facilitatori dotati di competenze “geragogiche”, utilizzando la terapia narrativa, l’arte terapia, la pet-therapy. A questo punto ci si può chiedere se la filosofia abbia un ruolo in questo contesto nel gestire l’invecchiamento e i problemi ad esso correlati. Cicerone, riflettendo sulla vecchiaia, scriveva (Cato Maior De Senectute): «In realtà, quando riassumo (la questione) nel mio animo, trovo quattro ragioni per le quali la vecchiaia appare infelice: la prima, perché allontana dalle attività; la seconda, perché rende il corpo più debole; la terza, perché priva di quasi tutti i piaceri; la quarta, perché non è molto lontana dalla morte. Di tali ragioni, se vi aggrada, vediamo ora quanto sia fondata ciascuna». Ed a conclusione delle sue convincenti argomentazioni affermava: «Le più idonee armi della vecchiaia sono le arti e la pratica delle virtù, le quali, coltivate in ogni età, quando tu sia vissuto a lungo ed intensamente, producono frutti meravigliosi, non solo perché non lasciano mai soli, neppure nell’ultimo periodo della vita - benché ciò sia davvero la cosa più importante - ma anche perché la consapevolezza di una vita ben vissuta e il ricordo di molte buone azioni sono cose gradevolissime» . Da queste parole si può dedurre che la filosofia costituisce una vera e propria consolazione nel soggetto anziano, ma quale ruolo la filosofia ed il counseling possono assumere relativamente alle demenze?
La Legge 219/2017 sulle disposizioni anticipate di fine vita offre a ogni cittadino l’opportunità di esprimersi, ancorché in buona salute, relativamente a ciò che vorrebbe o che non vorrebbe gli si facesse in termini di terapia medica in caso di gravi patologie, tra le quali ovviamente rientra il deterioramento cognitivo avanzato.
Nell’addivenire ad una determinazione consapevole e responsabile occorre operare una riflessione squisitamente filosofica. Sono tutte situazioni in cui il counseling filosofico potrebbe essere di fondamentale aiuto. E di altrettanto aiuto potrebbe esserlo nella prevenzione e cura del cosiddetto burnout che colpisce coloro che sono addetti alla cura di soggetti dementi, i cosiddetti caregivers (parenti, personale di assistenza). E per il Paziente? Il counseling potrebbe aiutare il malato nelle prime fasi della malattia ad accettare la malattia mediante un percorso che porti ad una maggiore consapevolezza per una programmazione del proprio futuro.
Riflessioni conclusive
Fare diagnosi basandosi su riscontri strumentali è un po’ l’obiettivo della medicina moderna, grazie alle tecnologie di cui si dispone. La diagnosi tecnologica basandosi su di una concezione organicista o essenzialista di malattia ha il vantaggio di poter includere il paziente in una certa categoria, di poterne seguire l’evoluzione quantificandone le variazioni, di effettuare studi su vasta scala, ma comporta il rischio di ridurre il soggetto ad un insieme di sintomi (più spesso di deficit) che reclamano la necessità di una terapia, che nel caso dell’Alzheimer è attualmente inesistente o scarsamente efficace. Scrive Borri (2012, pag. 168): «La concezione organicista (o essenzialista) della malattia non è un’impostazione neutra che si limita a descrivere l’individuo: se la salute mentale è concepita come integrità neuronale, allora tutto ciò che mina questa integrità (placche senili, grovigli neurofibrillari, atrofia progressiva) riduce e infine cancella l’individuo».
D’altro canto le diagnosi possono essere fatte con riferimento ad un modello “costruttivista” di malattia, influenzata da fattori medici, sociologici e filosofici tipici di un certo periodo e pertanto cangianti. Entrambi i modelli si prestano alle costruzioni di “miti” difficili da rimuovere.